בדרך כלל ניתן לטפל באדם הסובל מהשמנת יתר קיצונית באמצעות ניתוח בריאטרי אם ה – BMI שלו גבוה מארבעים גם אם הוא לא סובל מתחלואה נלווית להשמנה. לעומת זאת, אם ה- BMI שלו נמוך מארבעים אך גבוה מ-35, יש לשקול את הניתוח רק כל עוד הוא סובל מסיבוך אחד לפחות של ההשמנה.
עדות טובה לכך שהניתוחים הבריאטרים משפרים עד מאוד את מצב הסוכרת ניתן למצוא בעובדה שבקרב מטופלים בעלי BMI הנמוך מ- 35 נהוג לבצע ניתוחים בריאטרים ברוב המוחלט של המקרים רק אם הם סובלים מסוכרת סוג 2. במאמר שלפניכם נסקור את ההשפעה של ניתוח בריאטרי לחולי סוכרת על קצה המזלג.
ניתוח בריאטרי לחולי סוכרת: ניתוח טבעת (Adjustable Gastric Banding)
ניתוח בריאטרי לחולי סוכרת וניתוח טבעת הוא הניתוח הפשוט ביותר לביצוע אך מידת האפקטיביות שלו היא גם הנמוכה ביותר, במיוחד לטווח הארוך. בניתוח זה מקיפים בטבעת סיליקון עם פנימית שניתן לנפח את החלק העליון של הקיבה. לאחר שהטבעת מותקנת במקומה, מנפחים אותה דרך port תת עורי באמצעות מחט ייעודית. בשנות התשעים ובתחילת המאה העשרים ואחת, ניתוח זה היה פופולארי מאוד בכל רחבי העולם, אך במהלך השנים התרבו הדיווחים בנוגע לכך שהשפעתו חולפת לאחר זמן מה.
בנוסף לכך נמצא כי שיעור הסיבוכים שמצריכים התערבות ניתוחית (צניחת הטבעת, חסימת המעבר וושט-קיבה ועוד) גבוה בקרב המנותחים. בכל הקשור להשפעת ניתוח זה על סוכרת סוג 2, חשוב לציין כי הוכח שהניתוח עדיף על פני טיפול תרופתי בלבד. עם זאת, היתרונות של הטיפול וההשפעה של הניתוח על המצב המטבולי הם תוצאה ישירה של ההרזיה וזאת כיוון שלא מתרחשים בעקבות הניתוח כל שינויים הורמונליים.
ניתוח שרוול קיבה (Sleeve Gastrectomy)
ניתוח בריאטרי לחולי סוכרת מוכר הוא ניתוח שרוול קיבה הווא הניתוח הנפוץ ביותר כיום בישראל. בניתוח זה מסירים כשבעים וחמישה אחוז מהקיבה ומהחלק הנותר יוצרים צינור בקוטר של סנטימטר וחצי עד שני סנטימטרים בלבד. בעבר ניתוח זה בוצע כחלק מניתוח מעקף תריסריון שבוצע בשני שלבים (ניתוח שרוול קיבה היה השלב הראשון). כאשר התברר כי גם לאחר השלב הראשון המנותחים מפחיתים ממשקלם בצורה יעילה, החל הניתוח לתפוס את מקומו הראוי ברשימת הניתוחים הבריאטרים.
במחקרים שבחנו את ההשפעה של הניתוח על מדדי הסוכרת בסובלים מסוכרת סוג 2 נמצא כי בשנים הראשונות לאחר הניתוח ההשפעה שלו על הסוכרת דומה מאוד להשפעה של ניתוח מעקף הקיבה. עובדה זו מעניינת במיוחד שכן בעבר נהוג היה לחשוב שניתוח מעקף קיבה משפר את מדדי הסוכרת במנגנון הקשור להפרשת הורמונים מסוימים בתגובה לשינוי של סדר מעבר המזון במעי.
מאחר וניתוח שרוול קיבה לא גורם לשינוי בסדר מעבר המזון במעי, נאלצו החוקרים בתחום למצוא הסבר אחר לשיפור המהיר במצבם של המנותחים הסוכרתיים. כיום נהוג לחשוב כי השינוי קשור לירידה בכמות הגרלין (Ghrelin).
הגרלין הוא הורמון המופרש מהקיבה, הגורם לעלייה בתיאבון ולעלייה בתנגודת לאינסולין. בניתוח שרוול קיבה מסירים חלק ניכר מהתאים שמפרישים את ההורמון וככל הנראה ההשפעה ההורמונלית מתווספת להשפעה של ההפחתה במשקל.
ניתוח בריאטרי לחולי סוכרת מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass)
ניתוח בריאטרי לחולי סוכרת מעקף קיבה מפרידים את הקיבה לשני חלקים: חלק שנפחו לא עולה על עשרים סמ"ק וחלק גדול שיוצא מכלל תפקוד. החלק הקטן נותר מחובר לוושט ובאופן כירורגי מחברים אותו ללולאת מעי דק. אי לכך, המזון עובר ישירות מהוושט למעי הדק. החלק הגדול של הקיבה מחובר יחד עם דרכי המרה והלבלב וכמובן שגם יחד עם התריסריון להמשך המעי.
הניתוח מרפא באופן מידי את הסוכרת (סוג 2) ולפיכך השיפור במדדי המחלה לא מושפע בשלב ההתחלתי מהירידה במשקל. עם זאת, בטווח הארוך, ישנו קשר ישיר וחזק בין המשך התגובה החיובית על הסוכרת לבין אובדן המשקל.
ניתוח הטית מערכת מרה לבלב עם או בלי מעקף תריסריון Biliopancreatic Diversion with/out Duodenal Switch
זהו הניתוח האגרסיבי והרדיקלי ביותר מבחינה אנטומית ובהתאם לכך גם הניתוח שמביא להפחתה המשמעותית ביותר במשקל ולשיפור האופטימאלי במחלת הסוכרת. בדרך כלל קיימת העדפה לבצע את הניתוח במטופלים בעלי BMI הגבוה משישים בלבד או כניתוח רביזיה, לאחר ניתוח שלא הביא לתוצאות המצופות.
במהלך הניתוח המנתח מטה את המעי שמנקז את מערכת הלבלב והמרה תוך שהוא משאיר מקטע קצר של מעי באורך של חצי מטר עד מטר אחד בלבד שבו אנזימי המרה והלבלב מתערבבים עם המזון. המזון מגיע למקטע קצר זה במהירות רבה מאוד לאחר הבליעה וכך נוצרת בעצם תת ספיגה משמעותית.
השינויים ההורמונליים לאחר ניתוח בריאטרי
התוצאה המשותפת לחלק ניכר מהמסלולים המטבוליים הקשורים לניתוחים הבריאטרים היא עלייה ברגישות לאינסולין והשראה של תחושת שובע. ככל הנראה תוצאה זו מושגת במנגנונים הבאים:
- לאחר ניתוחי מעקף ולאחר ניתוח שרוול קיבה יורדת רמת ההורמון גרלין הידוע כהורמון פרו דיאבטי וזאת כיוון שהוא גורם לדיכוי האינסולין באמצעות הגברת ההפרשה של אדרנלין, קורטיזול והורמון גדילה.
- לאחר ניתוחי מעקף מתרחשת עלייה בהפרשה של אדיפונקטין (Adiponectin) והורמון פפטיד Y (PYY) שגורמים להשראת שובע, האטת הפריסטלטיקה ולהגברת הרגישות לאינסולין.
- לאחר ניתוחי מעקף, עולה רמת ההפרשה של הורמונים אינקרטינים מסוג GLP-1 ו- GIP. הורמונים אלו מופרשים בתגובה למעבר של מזון במעי הדיסטלי ומשפיעים בעיקר על שגשוג של תאי בטא בלבלב (התאים מהם מופרש האינסולין), הפרשת אינסולין והגברת תחושת השובע.